Utveckla det sociala arbetet och dess organisation!

Vilken roll har socialtjänsten i samhället? Vad är socialt arbete? Och har den professionella utvecklingen fått stå tillbaka för det ekonomiska/administrativa perspektivet? Dessa frågor dyker upp när jag, lite självkritiskt, läser Stefan Moréns bok Undran inför socialt arbete (Studentlitteratur 2015). 

Morén är socionom och professor i socialt arbete. I boken vrider och vänder han på etablerade perspektiv i socialt arbete. Genom att förvandla det invanda till det icke självklara skapar han ny kunskap. Det är dessa ambitioner som genomsyrar denna välskrivna, genomtänkta och uppfriskande bok.

Det sociala arbetet befinner sig någonstans mellan polerna anpassning och omgestaltning. Och socialarbetaren bistår utsatta människor i skärningspunkten mellan det individuella och samhälleliga. Det som händer i mötet mellan socialarbetaren och den hjälpsökande människan har en avgörande betydelse för resultatet.

Morén menar att socialarbetaren metodmässigt arbetar i huvudsak efter två modeller. Han kallar dem bistånd typ 1 och bistånd typ 2. Den förra metoden är traditionell med utredning, problemdefiniering och åtgärd. Denna modell fungerar då det gäller materiella åtgärder som ekonomiskt bistånd.

Den är dock oanvändbar då det gäller mänskligt bistånd. Om den hjälpsökandes problem exempelvis är att lämna en destruktiv livssituation handlar det om bistånd typ 2. Det gäller då inte ett avgränsat problem som kan åtgärdas bort. Klienten själv är i högsta grad medagerande i det sociala arbetet. Biståndsrelationen bygger på ömsesidighet, både i problemdefinieringen och i att hitta alternativa livsmöjligheter. Socialarbetaren kan ibland känna sig ifrågasatt och vara ute på djupt vatten. Därför måste hen arbeta flexibelt, improvisatoriskt och med stor empati.  

Forskningskunskapen är viktig för socialarbetarens metodval.  Morén anser att evidensbaserad praktik behövs i det sociala arbetet. Men han påpekar också att utvärderade metoder ofta behöver anpassas till den aktuella situationen. Han använder sig av liknelsen handen i handsken. Socialarbetaren förfogar över en arbetshandske (evidensbaserade metoder) och det är den relationsskapande handen som gjuter liv i denna handske.

För att socialarbetaren ska klara sina komplicerade arbetsuppgifter krävs att organisationen byggs upp efter andra principer än i dag. Socialarbetaren måste ha tillgång till chefer som kan vägleda och stödja i det dagliga klientarbetet. Den som ska bli chef i socialtjänsten bör därför ha kvalificerad erfarenhet i det direkta arbetet med biståndssökande människor, menar Morén.  Och för att hålla liv i denna kompetens krävs att chefen då och då deltar i det dagliga arbetet med biståndssökande människor.

Jag är tilltalad av Moréns bild av det framgångsrika sociala arbetet liksom av förslagen till organisatoriska förändringar. Men tyvärr befinner sig Moréns visioner långt ifrån socialtjänstens nutida vardag. Detta är både bokens svaghet och dess styrka.

Kommunernas kraftiga besparingar under den ekonomiska krisen i Sverige på 1990-talet gjorde att organisationerna slimmades och ledarskapet fick ett ekonomiskt/administrativt fokus. Jag har en känsla av att utvecklingen på den här punkten gick längst i äldreomsorgen. Sedan dess har det skett en viss återgång. Antalet första linjechefer har åtminstone ökat i många kommuner.  Under 2000-talet har socialtjänsten förbättrat statistik och jämförbarhet. Systematiken i arbetet har också blivit bättre genom tillgång till vetenskap och beprövad erfarenhet.  Exempel på detta är användningen av kvalitetsregister (äldreomsorgen) och BBIC (individ- och familjeomsorg). Detta har varit en viktig utveckling av socialtjänstens och hemsjukvårdens kvalitet. En framgångsfaktor är även verksamheternas ekonomiska medvetenhet och budgetdisciplin.

Men i utvecklingsarbetet har vi tyvärr glömt bort omsorgsrelationens kvalitet, stödet till professionerna, brukarperspektivet och vilken betydelse allt detta har för socialtjänstens resultat. Kvaliteten i omsorgsrelationen är dessutom svår att mäta.

Därför kan Moréns förslag uppfattas som utopier för framtiden. Men kanske kan kommunernas och landstingens stora rekryteringssvårigheter illa kvickt kräva förbättringar av professionernas villkor. Då befinner vi oss i ett helt annat läge.

Stefan Moréns bok kan då ge många goda uppslag till förändringar av det sociala arbetet och dess organisering.

                                          Stefan Morén

                                          Foto: Umeå Universitet

Varför bry sig om målen för cancervården?

Min anhöriga och jag sitter i väntrummet inför ett länge efterlängtat uppföljningssamtal med den behandlingsansvariga läkaren. Det gäller den bröstcancer som min anhöriga drabbats av. Operationen är genomförd, liksom cytostatikabehandlingen. Allt har gått enligt planerna, något så när. Den värsta pärsen är över, hoppas vi.

Men det är ett par saker som oroar oss. Vi har läst i lokaltidningen att landstingsrevisionen har följt upp hur klinikerna uppfyller de mål för cancervården som landstingsledningen satt upp. Det handlar om olika ledtider i vårdkedjan. Ett mål gäller väntetiden från diagnosbesked till operation. Ett annat mål är väntetiden från första kontakt med bröstmottagningen till plan för fortsatt behandling efter operation. Landstingsledningen har satt upp fyra sådana ledtidsmått som mål.

De genomsnittliga ledtiderna i landstinget når inte på någon av punkterna upp till målen. Landstingsrevisionen är mycket bekymrad. Den har hållit räfst- och rättarting med ansvariga klinikchefer.

Vi har inför vårt möte tittat på de specifika väntetiderna i min anhörigas fall. Det visar sig att hennes väntetider varit längre än de som satts upp i landstingets mål i två av dessa fyra fall. I ett av dessa är dröjsmålet förhållandevis långt, nästan två veckor.

När vi kommer in till läkaren frågar vi varför det ser ut så här och vad detta innebär för behandlingsresultat och återfallsrisk. Hon blir tyst en stund, sedan svarar hon frankt: ”Detta har inte någon som helst betydelse för behandlingsresultaten!”  Vi tycker att det  låter lite konstigt. Men vi är ändå lugnade och säger: ”Nähä. Det låter ju bra. Då behöver vi alltså inte oroa oss för att det gått lång tid mellan vårdtillfällena?” ”Nej”, säger läkaren, ”det finns ingen som helst anledning till oro för dessa små förskjutningar i tidplanen.”

Samtalet förlöper sedan i en bra och avspänd anda. Min anhöriga får svar på alla sina  frågor. Får besked om vilka biverkningar som kan förväntas, råd om hur de kan lindras, vad som händer om det, mot förmodan, blir återfall etcetera.

Vi går därifrån, ganska nöjda och tycker att de flesta frågetecknen blivit uträtade. Men det är något som fortfarande gnager: ”…inte någon betydelse för behandlingsresultaten…”, ”…små förskjutningar i tidplanen…”?? Kan detta verkligen stämma?

De ledtider som landstinget fastställt som mål har tagits fram av dess främsta experter på cancervård, främst inom kirurgi och medicin.

Ledtiderna är en slags operationalisering av rekommendationer i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröstcancer.

Sverige har en mycket hög överlevnad bland cancerpatienter. När det gäller bröstcancer handlar det om nästan 90 %, internationellt sett en mycket hög siffra. Det aktuella landstinget ligger strax under det nationella genomsnittet på den här punkten, enligt Socialstyrelsens och SKL:s Öppna jämförelser. För denna klinik är resultatet, enligt Öppna jämförelser, lite varierande. Bland annat när det gäller diagnostik finns det en del att jobba med. Det finns alltså all anledning för kliniken att ta verksamhetens mål på allvar.

Om de här bristerna i måluppfyllelsen får allmänheten ingen information – från landstinget. Det är också svårt att få tag på en text om de ledtider för cancervården som landstinget fastställt. Landstinget tillhandahåller inget verktyg för patienten som hjälp för kravställande och egen kvalitetsgranskning.

När jag slår på sökmotorn på landstingets hemsida får jag bara upp en artikel om ett internt processarbete som förbättrat ledtiderna för bland annat bröstcancerpatienter. Landstingets resultat på den här variabeln har förbättrats i Öppna jämförelser. Inget om landstingsrevisionens skarpa kritik.

Journalisterna på landstingets kommunikationsavdelning tycks jobba som på vilket kommersiellt företag som helst. Produktens fördelar framhävs, men dess problem håller man tyst om. Ett märkligt arbetssätt när avdelningen finns i en demokratiskt styrd och av medborgarna finansierad verksamhet.

När vi kommit hem funderar vi över alla de fina värdegrunder och mål som landsting brukar fastställa. Vad tjänar dessa till när medarbetare inte känner till dem eller i vart fall inte bryr sig om att följa dem? I det här fallet har landstingsrevisionen äntligen satt ner foten. Vi hoppas att det hjälper.

Blev livet bättre för de sjuka äldre?

Sveriges Kommuner och Landsting har avslutat sin satsning på de mest sjuka äldre.  Sammanlagt satte staten av c:a 38 miljoner på projektet 2010-2014. Pengarna gick till ökad användning av kvalitetsregister, prestationsbaserad ersättning för förbättringar samt till lokalt och regionalt utvecklingsarbete.  Staten har stått för pengarna och SKL har genomfört satsningen tillsammans med kommunerna och landstingen. Har då detta lett till att stödet till de äldre blivit så mycket bättre?

Tja, om det blivit bättre för de gamla är svårt att utvärdera. Men kommuner och vårdcentraler arbetar i dag i alla fall mer systematiskt med kvalitetsarbete för äldre - jämfört med 2010. Det framgår av Sveriges Kommuner och Landstings slutrapport ”Bättre liv för sjuka äldre. Storaförbättringar på kort tid”.

                                          Foto: BPSD-registret

En viktig del av projektet har gått ut på att förmå kommuner och landsting att använda sig av kvalitetsregister. Dessa register är viktiga för att verksamheterna systematiskt ska kunna följa upp insatserna för de gamla och förbättra dem.

Ta till exempel kvalitetsregistret Senior Alert, som stödjer förebyggande arbete när det gäller trycksår, undernäring, munhälsa och blåsdysfunktion. 2014 gjordes det över en miljon riskbedömningar av patienter. Tillsammans med patienterna själva gjordes i de flesta fall en åtgärdsplanering med uppföljning. Svenska Palliativregistret har en täckningsgrad på 67% och SveDem, som stödjer ett arbete i samklang med de nationella riktlinjerna, har nått ut till 880 av landets 1200 vårdcentraler.

BPSD-registret har på kort tid fått ett remarkabelt genomslag. Från 2011 fram till nu har de nått ut till nästan alla Sveriges kommuner (186). Från starten har 23000 demenssjuka fått 53000 bedömningar. Registret ger verktyg för vårdpersonalen (främst undersköterskorna) för att de ska kunna ge bättre livskvalitet och lindring för vårdtagare som har beteendemässiga och psykiska symtom till följd av en demenssjukdom. För flertalet vårdtagare blev det klara förbättringar, nästan i realtid, efter de analyser och åtgärdsplaner som gjordes. Och det handlar inte om ökad medicinering utan om personcentrerad omvårdnad.

Allt det här är nog gott och väl. Men nog överdriver SKL en del när dom sammanfattar framstegen.  I en då/nu-analys påstås till exempel att den svenska äldreomsorgen har gått från ”gör som vi alltid gjort” till ”vi arbetar utifrån bästa tillgängliga kunskap”. Och det påstås också att äldreomsorgen ligger steget före genom att ha gått från ett ”reaktivt” till ”proaktivt och förebyggande” arbetssätt. Detta är inget annat än fromma förhoppningar. Så snabbt får inget förändringsarbete genomslag.

Visst har en överväldigande majoritet av alla kommuner och vårdcentraler anslutit sig till kvalitetsregister. Men användandet ser mycket olika ut. Det finns kommuner och vårdcentraler som implementerat kvalitetsregister i en stor del av verksamheten och som använder det systematiskt så att brukaren själv ska uppleva att hon får en bättre vård. Andra har bara precis börjat förbättringsarbetet. Sjukvården och socialtjänsten är på rätt väg när det gäller äldreomsorgen. Men mycket återstår att göra.

I kommunerna är det som vanligt vården i hemmet som halkar efter i utvecklingen. Kommunpolitikerna stolta mål och värdegrunder om ”den goda vården i hemmet” följs inte av en systematisk verksamhets- och kompetensutveckling. 

SKL säger också, nästan vädjande, att ”…det påbörjade arbetet behöver få fortsatt stöd och uppmuntran.” Och det stödet kommer främst från kvalitetsregistren själva. BPSD-registret satsar exempelvis särskilt på att inspirera chefer. De har också BPSD-ombud i alla kommuner som utbildar vårdpersonal. De andra registren har liknande system.

Men staten tar alltså nu sin hand från utvecklingsarbetet, både ekonomiskt och mentalt. Den nuvarande regeringen har beslutat att ”Bättre liv för sjuka äldre”, initierat av den förra regeringen, ska upphöra. I stället gör regeringen andra satsningar. Så brukar regeringar göra, oavsett partifärg. Det är viktigt att visa prov på handlingskraft och större kreativitet än vad de politiska motståndarna varit mäktiga. Det är trist eftersom staten här har en viktig roll som förebild och vägvisare just när det gäller kunskapsanvändning och kvalitetsutveckling.

Vi skulle behöva långsiktiga satsningar och samförstånd över blockgränserna när det gäller äldreomsorgens kvalitetsutveckling. Förändringsarbete är inget ”quick fix”. Här krävs i stället uthållighet och långsiktighet. Hoppas att kommuner, landsting och deras verksamheter förstår att de, för vårdtagarnas skull, måste fortsätta på den inslagna vägen. Den nationella politiken förstår det uppenbarligen inte.