Oproffsig verksamhet ger dålig kvalitetsutveckling

För en tid sedan var jag på en workshop. Den handlade om vård och omsorg om demenssjuka i Malmö.  

Läget var detsamma som i många andra svenska kommuner. Det fanns många goda idéer och embryon till nytänkande. Mycket har blivit bättre. 

De undersköterskor, Silviasystrar, sjuksköterskor och biståndshandläggare som var kunde peka på en rad förbättringar: 

Samverkan mellan kommun och primärvård har i de flesta stadsdelar tagit en fast form. 

Särskilda demensteam tillsammans med Silviasystrar och undersköterskor med demenskunskap arbetar för tidig upptäckt.

Allra bäst fungerar detta på Rosengård, där flertalet vårdtagare/patienter är födda utomlands. Detta innebär att demensvården även har kulturella och språkliga faktorer att ta hänsyn till. Samtidigt finns en viss skepsis mot vården bland en del invånare. Det finns familjer där man fortfarande vill att föräldrarnas förvirring ska hanteras ”inom familjen”.  Detta synsätt håller dock på att försvinna med nya generationer. 

Silviasystrarna på Rosengård arbetar mycket nära personalen ute i verksamheterna. Man tar också hjälp av stadsdelsvärdar, med sina stora kontaktytor, i arbetet med tidig upptäckt. Silviasystrar, sjuksköterskor i kommunen och på vårdcentralen samt biståndshandläggare samarbetar för att motivera för en demensutredning.  

Vårdcentralen på Bennets väg, som drivs av Region Skåne, använder i nära samarbete med Videnscenter for demens i Köpenhamn och Region Skånes kunskapscenter för demenssjukdomar, ett nytt testformulär (RUDAS). Det ger ett någorlunda rättvisande resultat oavsett utbildning och kunskaper i svenska. 

Men en sak är alla praktiker inom demensvården överens om: Det saknas en kommunövergripande vision och en struktur för demensvården. Och detta trots att det finns massor av goda idéer och embryon i vården och omsorgen. 

Har du hört det förut? Kan tänka det! Ofta ser det nämligen ut så här i äldreomsorgen. Det saknas inte nya djärva grepp. Men ofta hänger det på eldsjälar om det ska bli något av idéerna. Och när nyckelpersonerna försvinner, eller när de statliga stimulansmedlen tar slut, ja då avslutas också projektet. 

Varför är det så här? Varför sätter kreativiteten sällan några långsiktiga spår? Många ger nog politikerna skulden. ”De är inte intresserade av kvalitet! Budget i balans är det högsta målet”. Men förklaringarna är alltför lättköpta och populistiska. De räcker inte som skäl till den tröga metodutvecklingen i socialtjänsten. 

Jag menar att vi i professionerna har en stor del i ansvaret för att verksamheten inte alltid är i linje med medborgarnas förväntningar. Nya projekt startas med höga ambitioner från alla inblandade. I regel håller nog projekten vad de lovar. 

Jag säger ”nog” för vi vet inte. Projekten brukar nämligen inte utvärderas. I bästa fall kommer en rapport som skrivits av dem som varit ledare för eller medarbetare i det operativa arbetet.

Detta är naturligtvis alldeles för bristfälligt som underlag för beslut om fortsatt verksamhet med kvalitetsförbättringar som mål.  I stället borde socialtjänstens professioner (åtminstone de akademiskt utbildade) se till att projektens försöksperioder får en oberoende utvärdering. Då menar jag en vetenskaplig utvärdering som granskar hur verksamheten uppfyllt verksamhetsmålen och hur den tillgodosett brukarnas/patienternas behov. Det borde gärna finnas en hälsoekonomisk analys också. Detta bör budgeteras från början.

Det är ingen tillfällighet att demensverksamheten i Rosengård, med rejäl forskningsuppbackning, kommit längst och är mest etablerad i Malmö.

För, handen på hjärtat, hade du, om du vore politiker, varit beredd att klubba en miljonsatsning med ett underlag som består av fromma förhoppningar? Jag hade det inte!!

Med det önskar jag alla trogna följare GOD JUL och GOTT NYTT ÅR

Har socialtjänst, vård och omsorg någon nytta av forskning?

Staten gillar när forskning och praktik samarbetar. Men åtminstone i socialtjänsten är det svårt att få till det. Forskare är ofta skeptiska till statens och verksamheternas höga förväntningar.  Några hävdar att det saknas metoder för att använda forskning i praktisk verksamhet (Bergmark och Lundström), andra menar att forskning sällan är direkt användbar i praktiken (Tengvall).
Ibland har vissa forskare en arrogant inställning till att en kommun inte bara har ett utan många krav att uppfylla. Å andra sidan kan man skönja ett inte så litet bildningsförakt bland vissa kommunföreträdare.

Ändå gnetar FoU-verksamheter på över hela landet. Oftast med pengar från kommunerna. De paketerar forskningskunskap och de dokumenterar erfarenheter från professionerna eller från medborgarna själva. De hjälper socialtjänsten att förbättra kvaliteten. Men från stat och akademi får FoU sällan beröm efter förtjänst.

Trots detta går utvecklingen så sakta framåt, mot en kunskapsbaserad socialtjänst, vård och omsorg,. Vi har tidigare nämnt SKL-projekten Mest sjuka äldre och BoU-satsningen, där kommunerna stimulerats att följa upp och utveckla kvaliteten i den egna verksamheten. De är ett par lysande exempel.

Men tyvärr är det mera sällan som forskning, praktik och vårdtagare själva fixar ett mera långsiktigt samarbete. Ett av alltför få goda exempel finns i nordöstra Skåne. Här driver Högskolan i Kristianstad forskningsplattformen Hälsa i samverkan. Syftet är att forskningsresultat ska användas i det vardagsnära vård- och omsorgsarbetet, med tydligt fokus på den enskildes behov.

Det är en tvärvetenskaplig plattform där praktiken är en pådrivande aktör. De sex kommunerna i nordöstra Skåne liksom Centralsjukhuset i Kristianstad (Region Skåne)  deltar i finansieringen och  är med och bestämmer vilka forskningsprojekt som ska sättas igång. Nyttan för vårdtagaren väger här tungt.

Det händer ofta att socialtjänsten stöter på när man har något projekt som behöver forskningsstöd.

Så skedde inför Kerstin Blomqvists forskningsarbete Erfarenheter av vård och omsorgsplanering i samverkan. Kommunerna och sjukhuset ville där ha forskningens syn på vilken nytta patienten hade av nya metoder för vårdplanering. Efter en vetenskaplig prövning, som gjordes av högskolan, blev det ett forskningsprojekt av idén.

Liknande verksamhetsintressen finns i Sophie Schön Perssons doktorandprojekt om Medarbetskapets roll för en hälsoskapande arbetsplats, och Cecilia Gardstens aktionsforkning  Design av personcentrerad Internetservice för egenvård vid typ 2-diabetes. Sådant samarbete är vardag i denna forskningsplattform.

Vad är då hemligheten bakom den här ganska ovanliga satsningen? I nordöstra Skåne sluter man ofta upp bakom sina institutioner. Högskolan i Kristianstad har en stark ställning i trakten. Det finns behov av ett delregionalt kvalitetstänkande som motvikt till utvecklingen i Skåne, där satsningar ofta har en slagsida åt väster. Några av kommunerna är också små, med ett besvärligt arbetsmarknadsläge och låg skattekraft. Det gäller alltså att ta tillvara alla möjligheter till samverkan för att förbättra verksamheterna.

Sedan lyckas inte sådana här satsningar utan eldsjälar. I varje kommun, på sjukhuset och högskolan finns minst en strategiskt placerad person som verkligen brinner för FoU i vård och omsorg - och som fått berörda politiker med på galoppen.

Här är det är inte bara snack utan också verkstad. Forskningsplattformen Hälsa i Samverkan bör vara en inspirationskälla långt utanför nordöstra Skåne.  

Att läsa:

Anders Bergmark o Tommy Lundström: Socialstyrelsen, dronten och den evidensbaserade praktiken. Socialvetenskaplig tidskrift 2011:3.

Karin Tengvald: Behov av resultatorienterad kunskapsutveckling i socialt arbete. I Socialtjänstkommitténs delbetänkande om kompetens och kunskapsutveckling, SOU 1995

Forskningsplattformen Hälsa i Samverkan

FOU Välfärd

Eldsjäl 1: Anna-Karin Edberg, professor i omvårdnad. Forskningsledare. Foto: Sveriges Radio.

Eldsjäl 2: Johnny Kvarnhammar, f d medicinskt ansvarig sjuksköterska i Osby kommun. Foto: PRO.        

Går det att lita på socialtjänstens tystnadsplikt?

30 sekretessbelagda socialtjänsthandlingar från Malmö stad har de senaste åren landat i faxen hos Fransson & Books Bilservice i Svedala i stället för hos andra socialtjänstenheter. Handlingarna kommer enligt bilverkstadens ägare, Anders Book, från olika stadsdelar och den förklaring han oftast får är att ”detta inte hänt tidigare på den här enheten”.

Men nu har det hänt igen, enligt Sydsvenskan. Denna gång är det en socialtjänstenhet på Kirseberg som har skickat ett dokument med namn på 28 barn, födda utomlands, och med uppgifter på vad de har varit med om. Tidigare är det andra stadsdelar som gjort samma fatala misstag.

”Det blir för många siffror när de slår faxnumret. Därför kommer de till mig”, säger Anders Book till tidningen. Han säger också: "Jag känner mig inte trygg med att socialtjänsten sköter sekretessen så dåligt. Det är skrämmande."

Myndigheter eller företag som värnar om sitt varumärke hade för länge sedan kastat ut faxarna och löst dokumentöverföringen på annat sätt, kanske med hjälp av bud. Mail är ju uteslutet i det här fallet – av säkerhetsskäl.  

                               Telefax - spännande kommunikationsverktyg på 1980-talet.

Vad som helst, men detta får inte hända igen i en så känslig och viktig samhällsfunktion. Socialtjänstens anseende avgörs av allmänhetens tillit och förtroende. Förvissningen om att tystnadsplikten kan garanteras är en förutsättning för denna tillit. 

Blamagen med faxarna tyder på att socialtjänsten i Malmö tar lätt på det här med tystnadsplikt och medborgarnas förtroende. En så slapp och klantig inställning till en allvarlig sekretessläcka försämrar socialtjänstens anseende både som stödresurs för personer med sociala problem och som användare av kommunikationsteknik.

Nattbemanningen igen: SKL glömmer något viktigt – omsorgen om den demenssjuka medborgaren

Jag fick en del kommentarer till mitt inlägg 150925, om nattbemanningen i demensboendena.

Åsikterna kan, lite förenklat, delas upp så här:

Praktikerna, främst undersköterskor och sjuksköterskor, tycker att det bör vara självklart att demenssjuka i särskilda boenden ska ha tillgång till personal dygnet runt. Flera anser att det är en skandal att frågan överhuvud behöver diskuteras.

Statens tjänare håller tyst. De kommenterar varken det lämpliga med föreskrifter eller själva sakfrågan, nattbemanningen. Inte så konstigt med tanke på att förhandlingar mellan regeringen och SKL är på gång.

Representanter för kommunerna, några kommunstyrelseordföranden och socialchefer, ställer sig lojalt bakom SKL. Då nämner jag inte de socialchefer som med illa dold skadeglädje konstaterar att forna mönsterkommunen Piteå kölhalats i bemanningsfrågan och som samtidigt undrar vad SKL egentligen sysslar med i den här frågan.  Nattbemanningen i demensboendena är en självklarhet i våra kommuner, säger dessa förvaltningschefer mellan skål och vägg. Men sådant skriver de inte om i sina mail. Officiellt är kommunvärlden alltså enig. ”Vi vill inte ha någon statlig reglering”, heter det. Men de verksamhetsmässiga aspekterna i just denna fråga tar kommunernas företrädare inte upp.

                                                                   

Jag har förståelse för kommunernas aversion mot statlig detaljreglering. I ett system där staten genom lagar står för ramarna och kommuner och landsting ansvarar för verkstaden, finns alltid en risk för obalans mellan önskemål och resurser. Flyktingmottagningen är ett utmärkt åskådningsexempel på detta problem.

SKL har en skyldighet att då och då ställa staten mot väggen och kräva besked om välfärdens åtaganden och finansiering. SKL:s negativa inställning till föreskrifter som ska detaljreglera bemanningen i kommunala verksamheter är alltså begriplig.

Med detta sagt måste jag dock framhålla att problemet med nattbemanningen har två aspekter: den kommunalekonomiska och den etiska. Det gäller här att tänka på två saker på en gång. Det gör inte de kommunrepresentanter som jag varit i kontakt med. Och det gör inte heller SKL. Båda bryr sig mest om den ekonomiska aspekten.

För den familj, vars demenssjuka anförvant ska flytta till demensboende, är alla resurser uttömda, inklusive öppenvård och massiva anhöriginsatser. Den som, uttröttad av nattvak, inte längre klarar av vården och omsorgen, har svårt att tänka sig att det som då står till buds för den demenssjuka är ett ställe som saknar personal på natten. Ofta är det tilliten till kvaliteten i kommunens vård och omsorg som gör att en tveksam anhörig kan acceptera en flyttning. 

Socialstyrelsen konstaterade, vid gryningsräden 2009, att 60 % av de undersökta boendena var obemannade hela, eller delar av, natten.

OK, vi vet att SKL anser att denna siffra är våldsamt överdriven. Låt oss därför anta att vi behöver minska den med hälften. Är det inte en första klassens vårdskandal om 30 % av Sveriges demensboenden saknar personal nattetid? IVO ansåg för övrigt att det 2014 fortfarande fanns brister i bemanningen av kommunernas demensboenden.

Det är inte acceptabelt att SKL sväljer dessa pinsamma omständigheter under förevändning att man inte vill ha en statlig detaljstyrning. Om SKL inte vill att staten ska lägga sin näsa i blöt måste organisationen själv vägleda kommunerna i själva sakfrågan.

Vilket stödbehov har svårt demenssjuka på ett särskilt boende nattetid? Vad är nattpersonalens uppgifter i ett demensboende? Under vilka omständigheter kan bemanningen begränsas?

SKL har väglett kommuner och landsting i kvalitetsfrågor tidigare. Exempelvis lyckades man häromåret få nästan alla Sveriges kommuner att börja använda BPSD-registret. Med detta som verktyg har den svenska demensvården börjat förbättra kvaliteten i omvårdnaden om demenssjuka personer som lider av allvarliga psykiska och beteendemässiga symptom.

Vi väntar nu på SKL:s råd till kommunerna om nattligt stöd i demensboenden. De skulle vara till fördel för de demenssjuka medborgarna – och för kommunernas anseende i vård- och omsorgsfrågor.

Foto: Kunskapscentrum för demenssjukdomar, Region Skåne.

Patienternas och professionens kunskaper behövs när svensk cancervård ska bli världsbäst

Återigen har media intresserat sig för väntetiderna i cancervården. Som vanligt får vi larmrapporter.

Bland de främsta i världen

De psykiska påfrestningarna för patient och anhöriga vid långa väntetider ska inte underskattas. Ändå måste sägas att svensk cancervård är framgångsrik. Relativt vanligt förekommande diagnoser som bröst- respektive prostatacancer har numera en överlevnadsfrekvens nära 90%. Med detta återfinns svensk cancervård bland de främsta i världen.

Men det finns fortfarande problem att ta sig an. Landstingens behandlingsresultat varierar, enligt Socialstyrelsens och Sveriges Kommuner och Landstings Öppna jämförelser från 2014. Ett annat problem är de långa väntetiderna inför behandling.

Bröstcancer

Några exempel från bröstcancerstatistiken får illustrera skillnader i resultat:

Överlevnad fem år är det mått som används för att spegla det samlade resultatet av cancervården. 2013 levde 87,7% av landets patienter fem år efter behandlingen. Det är en förbättring jämfört med 1997, då 82% överlevde. Men skillnaderna i överlevnad är stor mellan landstingen. Spännvidden mellan högsta respektive lägsta överlevnadsfrekvens är 91,4 % – 85,5 %.

Ett annat nyckelmått som jämförs i Öppna jämförelser är förekomsten av omoperation på grund av tumördata. Att en patient behöver genomgå en ny operation indikerar brister i den förberedande utredningen och i avlägsnandet av hela tumören vid första operationen. Låg andel omoperationer indikerar alltså hög kvalitet i dessa delar av behandlingen.

Riksgenomsnittet för omoperationer är 13,5%. Spännvidden mellan högst och lägst andel är mycket stor, 27% - 3,3 %.

Ytterligare en variabel är frekvensen operationer med Sentinel Node-teknik. Denna operation innebär att den främst liggande lymfkörteln identifieras och bortopereras.  Den analyseras under operationen och man kan då bedöma spridningen av cancerceller. Detta innebär i sin tur att fler patienter kan slippa ett utvidgat borttagande av körtlar, med besvärande bieffekter som följd.

I hela landet opereras 91,5 % av patienterna med Sentinel Node-teknik. Spännvidden bland landstingen är 97,7 % - 85,7 %.

Överlevnadsfrekvensen kan alltså pressas uppåt ytterligare, väntetiderna är för långa och patientinflytandet måste utvecklas.

Best practice

Socialstyrelsen har utarbetat riktlinjer för cancervården. Dessa rekommenderar ”best practice”, baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Sex regionala cancercentra har följt upp med mål och ledtider och läkarnas organisationer har bidragit med mer detaljerade målbeskrivningar, process- och resultatmått. Allt följer i stort Socialstyrelsens riktlinjer.

De anmärkningsvärda resultatförbättringar som skett inom de flesta cancerområdena kan hänföras till den här sortens ansträngningar.  Patienternas inflytande har också förbättrats. Ett exempel är de lätt tillgängliga kontaktsjuksköterskorna inom bröstcancervården. En bättre tillgång på patientjournaler bör också bidra till att patient och profession kan kommunicera på mer jämlika villkor.

Foto: Dagens Medicin

Staten och SKL satsar

Men detta är inte tillräckligt. Regeringen och SKL har därför i år gjort en överenskommelse om kortare väntetider och andra kvalitetsförbättringar i cancervården. Fler nationella vårdprogram ska utarbetas och implementeras. Dessa program ska förbättra samverkan mellan olika delar av vården och medverka till att bästa tillgängliga forskningskunskap används. Patienternas inflytande i cancervården ska också förbättras. Staten skjuter till 2 miljarder. Arbetet ska vara genomfört 2018.

Att göra rätt saker

Att staten och SKL vill förbättra cancervården är naturligtvis positivt. Men som vanligt när det gäller statliga satsningar använder man inte lokala erfarenheter samt patienters och professionens kunskap. Visst är samverkan över professions- och huvudmannagränser viktig. Men på många håll fungerar den, vilket framgår av Öppna jämförelser.

Inom bröstcancervården däremot är skillnaden på landstingsnivå stor när det gäller deltagande i hälsoundersökningar och mammografi. Dessa undersökningar är ett viktigt instrument för tidig upptäckt av bröstcancer och för ett gott behandlingsresultat.

Riksgenomsnittet är 82% och spännvidden mellan landstingen är 90 – 70%. (Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation). Enligt SKL finns ett socioekonomiskt mönster bakom variationerna,

Slutsatsen blir att vissa landsting bör lägga kraft på att utveckla behandlingsteknik och andra kanske ska satsa på diagnostik eller mammografi.

Det är en komplex uppgift att göra cancervården bättre. Tålamod krävs. Och inriktningen på förbättringsarbetet bör, åtminstone till en del, se olika ut i olika delar av landet.

SKL hade en god balans mellan nationell och regional inriktning i de lyckade, och statligt finansierade, äldrevårdssatsningarna Bättre liv för sjuka äldre och Ledningskraft. De här erfarenheterna bör plockas fram nu när svensk cancervård ska bli världsbäst.

 Att läsa:

www.socialstyrelsen.se

www.bro.se